缴费人名称

缴费人识别号

（统一社会信用代码）

征收项目

征收

品目

征收

子目

费款所

属期起

费款所

属期止

应缴

费基

数

应缴费

基数减

除额

计费

依据

征收

标准

扣除

数

征收

比例

本期应

纳费额

减免

费额

减免

性质

本期已

缴费额

本期应补

（退）费额

（1）

（2）

（3）

（4）

（5）

（6）

（7）

（8）=

（6）-（7）

（9）

（10）

（11）

(12)=[（8）×（9）-（10）] ×(11)

（13）

（14）

(15)

（16）=（12）-（13）-（15）

合计

——

——

——

——

——

——

——

——

——

——

主管单位名称

主管单位识别号

（统一社会信用代码）

备注

谨声明：本申报表是根据非税收入法律法规及相关规定填报的，内容是真实的、可靠的、完整的。

缴费人签章：                            

代理机构签章：

代理机构统一社会信用代码：

经办人签字：

经办人身份证件号码：

受理人：

受理税务机关（章）：

受理日期：     年    月    日